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  • Writer's pictureMariana Pardavell

¿Es recomendable el manejo conservador o el quirúrgico en un esguince de tobillo de tercer grado?


esguince

Para poder contestar a esta pregunta, es necesario conocer algunos conceptos que juegan un papel muy importante en este padecimiento.

Un ligamento es una estructura flexible que refuerza la cápsula articular que rodea a la articulación. Los ligamentos funcionan como un freno mecánico para mantener a la articulación dentro de un rango de movimiento seguro. Sin embargo, los ligamentos no son invulnerables, sino que pueden lesionarse ante un estrés mecánico muy fuerte. A la lesión que involucra a los ligamentos se le conoce como esguince o más coloquialmente torcedura.

Un esguince consiste en la ruptura parcial o total de uno o más ligamentos que conforman la articulación y se caracteriza por dolor, hinchazón, inestabilidad y limitación al movimiento. Los esguinces se clasifican dependiendo la severidad de la lesión, siendo el primer grado el más leve y el tercer grado el más severo. El esguince de tercer grado representa una ruptura completa del ligamento, y va acompañada de hinchazón considerable, moretones, disminución significativa del movimiento, imposibilidad para caminar e inestabilidad. Pero además de la ruptura de los ligamentos, el esguince puede ocasionar fracturas y lesiones de otras estructuras blandas como nervios, tendones y cartílago articular. No obstante, para poder determinar si la ruptura del ligamento fue parcial o completa, y si el accidente provocó el daño de otros tejidos, es necesario realizar pruebas clínicas e imagenológicas como radiografía, ultrasonido y resonancia magnética.

Se ha observado que la atención brindada dentro de las primeras 72 horas posteriores al evento traumático conlleva a mejores resultados tanto a corto como a largo plazo, así como menos repercusiones negativas económicas y sociales y, dependiendo de la severidad del esguince en cuanto a daño, es el abordaje que decide el médico en conjunto con su paciente, pudiendo ser un manejo conservador o quirúrgico.

El manejo conservador se caracteriza por un periodo de inmovilización seguido de terapia física. El abordaje inicial del esguince de tercer grado es la aplicación del protocolo PEACE & LOVE por sus siglas en inglés (Protección, Elevación, Anti-inflamatorios evitarlos, Compresión, Educación, Load [carga], Optimismo, Vascularización, Ejercicios).


La inmovilización no debe exceder las 6 semanas y esta debe ser mediante una férula removible debajo de la rodilla que permita la carga de peso. Durante el tiempo de inmovilización deben realizarse ejercicios activos conforme el dolor y la hinchazón lo permitan, además de realizar ejercicios de mantenimiento de la fuerza del resto de las articulaciones que no fueron dañadas, ello para prevenir la debilidad y la atrofia muscular. Una vez terminado el tiempo de inmovilización, se comienza con ejercicios de fortalecimiento de tobillo y con cargas de peso, posteriormente se realiza la reeducación de la marcha y el entrenamiento propioceptivo para prevenir futuros esguinces y evitar la inestabilidad crónica. Este entrenamiento debe durar entre 3-6 semanas para ser efectivo.

Cuando hay presencia de fracturas inestables, defectos osteocondrales, cuerpos extraños sueltos o ruptura del tendón peroneo, se opta por el abordaje quirúrgico, el cual consiste en la reconstrucción de ligamentos y reparación de los anclajes por medio de sutura o injertos. Dependiendo del número de complicaciones asociadas, es el tiempo de estancia hospitalaria, sin embargo, la mayoría de pacientes obtienen el alta a las 24 horas post-cirugía.

Una vez finalizado el periodo de hospitalización, se realiza el mismo procedimiento que el abordaje conservador, sólo que la diferencia es que el tiempo de inmovilización es nulo o más breve y tienden a rehabilitarse en menor tiempo. No obstante, cierto porcentaje de pacientes que son sometidos a cirugía tienen la sensibilidad del pie alterada.

En los últimos años, se han llevado a cabo diversos estudios que ponen a prueba tanto el manejo conservador como el abordaje quirúrgico y en varios de ellos se ha concluido que hacen falta más estudios para llegar a una resolución. De modo que la decisión que el médico toma está basada en los resultados de diferentes estudios así como en las necesidades del paciente.

Bibliografía

Guía de práctica clínica 2013. IMSS 034-08. Diagnóstico y manejo de esguince de tobillo en la fase aguda. Obtenido el 06-04-2022 en: http://www.imss.gob.mx/sites/all/statics/guiasclinicas/034GER.pdf

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